ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE EL BROTE DE INFLUENZA

28 DE ABRIL DE 2009
DR EDUARDO PESQUEIRA VILLEGAS

A raíz de la comunicación por parte de autoridades sanitarias de México, Estados Unidos y ahora de algunos otros países así como de organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), ha estado circulando, por distintos medios de comunicación, una serie de documentos con distintas hipótesis, explicaciones, percepciones y dudas respecto de los que está ocurriendo.

He platicado con muchos amigos, colegas y familiares respecto de este tema y me parece que, como usualmente ocurre, en el inicio de los procesos de crisis de cualquier tipo, existe un alto nivel de incertidumbre y la escaza información disponible hasta el momento generan un grado importante de confusión entre la ciudadanía.

Entre tanto ir y venir de información y del análisis de varios documentos y comunicados de naturaleza diversa, me he formado una opinión propia, misma que me permito compartir con ustedes.

DISTINTOS TIPOS DE INFLUENZA

INFLUENZA ESTACIONAL
La influenza es una enfermedad viral que afecta a millones de personas en el mundo cada año. Entre el 5 y el 15% de la población mundial es afectada por influenza. Por lo general, las personas que cursan con un cuadro de influenza presentan episodios de 2 a 7 días de duración cuya sintomatología es similar al de un cuadro gripal fuerte: dolores articulares y musculares, cefalea, tos, escurrimiento nasal, ardor de ojos y de garganta y ocasionalmente congestión de bronquios y pulmones, normalmente se acompaña de fiebre superior a los 38°C. Algunas personas, entre 3 y 5 millones al año, a nivel mundial, presentan sintomatología más severa que puede resultar en muerte. Se estima que entre 250,000 y 500,000 personas mueren anualmente por influenza en el mundo. Este tipo de influenza, denominada influenza estacional, afecta de manera preponderante a los grupos de edad que se encuentran en los extremos de la vida, es decir, a
niños menores de 3 años de edad y a adultos mayores de 65 años.

En México, el esquema nacional de vacunación brinda cobertura a estos dos grupos, a través de la inmunización con la vacuna trivalente. Sin embargo, durante los meses de invierno, la influenza estacional sigue cobrando anualmente un número importante de víctimas.

Los virus predominantemente causales de la influenza estacional son A (H3N2), A (H1N1) Y B y se encuentran en un proceso de recambio antigénico constante, lo cual requiere que se esté cambiando de forma muy frecuente la composición de la vacuna. Por ello, para ofrecer niveles de protección adecuados, la vacuna contra la influenza estacional debe de ser aplicada con una periodicidad anual.

Las variaciones en las características de las epidemias de influenza estacional, se deben en gran medida al proceso de recambio antigénico al que me he referido, al predominio de la cepa de virus circulante, a las características de la población susceptible y a factores del medio ambiente. La combinación de estos factores determina la época del año en que se presentan los brotes, la distribución geográfica del brote, la población afectada y la virulencia y patogenicidad de la epidemia.

INFLUENZA PANDÉMICA
La historia de las enfermedades en el mundo ha registrado la ocurrencia de un número muy importante de pandemias, muchas de ellas atribuibles a los virus causales de la influenza. El siglo pasado se documentaron importantísimas pandemias de influenza entre las cuales destacan: la Gripe Española causada por la cepa A (H1N1), que se calcula cobró más de 50 millones de víctimas en todo el mundo entre 1918 y 1919, la Gripe Asiática que se inició en el norte de China en 1957, cuya cepa fue A (H2N2) y causó la muerte a más de dos millones de personas en todos los continentes y la Gripe de Hong Kong, causada por la cepa A (H3N2) a la cual se le atribuyen aproximadamente 1 millón de defunciones en 1968, siguiendo las mismas líneas de propagación que la Gripe Asiática.

Una pandemia de influenza puede detonarse cuando emerge un nuevo subtipo viral y empieza su transmisión fácilmente de humano a humano.

El carácter cíclico de las pandemias y la naturaleza cambiante de los virus causales de la influenza ha conducido a expertos internacionales en la materia a pronosticar que una próxima pandemia de influenza se dará con toda seguridad. Sin embargo, no existen los elementos para predecir cuándo es que esta se dará, donde iniciará, que tan severa será, a que grupos afectara primordialmente o cuánto durará.

La OMS y la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos (GOARN por sus siglas en inglés) utilizan una clasificación de 6 fases para determinar el nivel de alerta pandémica.
Cabe mencionar que en la naturaleza, los virus causales de influenza circulan continuamente circulan entre los animales, sobre todo entre las aves.

En la fase 1 no hay virus de influenza que hayan causado infecciones en humanos circulando entre animales.

En la fase 2 ya existe circulación entre animales domésticos o salvajes de virus de gripe animal que ha causado infecciones humanas, por lo que se considera la primera fase en que existe cierta amenaza de pandemia.

La fase 3 implica la existencia de un virus gripal animal o un virus recombinado humano-animal que ha causado casos esporádicos o pequeños conglomerados de casos humanos, pero no ha ocasionado una transmisión de persona a persona suficiente para mantener brotes a nivel comunitario. La transmisión limitada y en circunstancias restringidas indica que el virus no ha adquirido el nivel de transmisibilidad de persona a persona necesario para causar una pandemia.
*(Es importante mencionar que un proceso de recombinación vírica se da cuando dos virus de diferente cepa infectan una misma célula e interactúan durante el proceso de la replicación dando como resultado un virus descendiente que tiene características genéticas de ambos virus progenitores).

La fase 4 se caracteriza por transmisión comprobada de persona a persona de un virus animal o un virus recombinado humano-animal capaz de causar brotes a nivel comunitario. La capacidad de causar brotes sostenidos en una comunidad señala un importante aumento del riesgo de pandemia pero no significa necesariamente que se vaya a producir una pandemia.

En la fase 5 se da la propagación del virus de persona a persona al menos en dos países de una región de la OMS. Aunque la mayoría de los países no estarán afectados en esta fase, la declaración de la fase 5 es un indicio claro de la inminencia de una pandemia.

La fase 6, es la fase estrictamente pandémica y se caracteriza por los criterios que definen la fase 5, acompañados de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta de la OMS. La declaración de esta fase indica que se está en una pandemia mundial.

INFLUENZA AVIAR
La influenza o gripe aviar es la enfermedad contagiosa causada por virus gripales que normalmente afecta exclusivamente a aves. Sin embargo, en ocasiones raras han cruzada la barrera de las especies para infectar a cerdos y mucho más extrañamente a seres humanos.
Existen distintos niveles de patogenicidad en la gripe aviar. Cuando su patogenicidad es elevada puede causar la muerte del 100 % de las aves infectadas en periodos tan breves de tiempo como 48 horas. En nuestros días existe una cepa altamente patogénica de virus de gripe aviar, el virus A (H5N1). En repetidas ocasiones desde su diseminación en el continente asiático en el 2003, esta cepa de virus ha cruzado la barrera de las especies, causando enfermedad y muerte en seres humanos. Hasta 1997 se creía que para que un virus de gripe aviar pudiera infectar a seres humanos, se requería, de un paso intermedio, por ejemplo, un cerdo, en donde se pudiera llevar a cabo de recombinación. Hoy por hoy se sabe que ese paso es innecesario y que la infección cruzada entre aves y humanos puede ocurrir de forma directa.

Las repetidas transmisiones de aves a humanos ha propiciado oportunidades al virus para adaptarse a los humanos, incrementando la transmisión de humano a humano, lo cual podría resultar en una pandemia humana por virus A (H5N1). Los expertos han considerado a esta cepa como uno de los mayores riesgos para la detonación de una pandemia humana.

INFLUENZA PORCINA
La influenza o gripe porcina es una enfermedad respiratoria altamente contagiosa entre los cerdos ocasionada por alguno de los diversos virus de la cepa A, sobre todo A (H1N1) pero se han identificado A (H1N2), A (H3N1) y A (H3N2). A pesar de su alta morbilidad entre los cerdos, su mortalidad es relativamente baja. Los brotes entre los cerdos ocurren en zonas templadas del planeta durante todo el año, pero con predominio en los meses de otoño e invierno. Existe una vacuna ampliamente utilizada por diversos países para vacunar a su población porcina. Como se mencionó arriba, los cerdos pueden ser infectados por virus de influenza aviar y e inclusive por virus de influenza humana estacional. De hecho se piensa que el virus A (H3N2) fue originalmente introducido a los cerdos a través de la especie humana.
En ocasiones los cerdos pueden ser infectados por cepas de distintos virus a la vez, lo que puede dar origen a la recombinación viral descrita con anterioridad, resultando en virus con composición genética de distintas fuentes. La razón por la que los cerdos pueden ser infectados tanto por virus de la gripe aviar como por virus de la influenza humana, es porque poseen receptores para ambos tipos, por lo tanto juegan un papel fundamental en el proceso de recombinación y en el salto de la barrera de las especies.

A pesar de que los virus de la gripe porcina son, por lo general específicos para producir enfermedad en cerdos, en ocasiones pueden cruzar la barrera de las especies y producir enfermedad en seres humanos.

La primera ocasión en que fue aislado un virus de influenza porcina en humanos fue en 1974 para confirmar la sospecha de que virus de influenza porcina podían infectar a seres humanos. En 1976 se dio un caso muy sonado de influenza porcina en humanos, se trata del caso de Fort Dix, new Jersey en que 13 soldaos tuvieron sintomatología respiratoria severa y uno de ellos murió. En esa ocasión se aisló un nuevo virus del tipo A (H1N1), el virus A (Hsw1N1), sin embargo el brote no se diseminó y la fuente nunca se pudo determinar.

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC por sus siglas en inglés) reciben entre 1 y 2 reportes al año de fiebre porcina. Desde el año 2005 se habían reportado 12 casos hasta que se presentó el brote actual, la mayoría de ellos refiere antecedentes de exposición a cerdos. No obstante, no todos esos casos reportados de influenza porcina contaban con antecedentes de exposición a cerdos por lo que se ha concluido que existen antecedentes de transmisión de humano a humano pero a través de contacto muy cercano y entre grupos cerrados. No se han reportado casos relacionados con la ingesta de carne de cerdo.
Ya que un caso típico de influenza porcina es muy similar a un caso de influenza estacional humana o alguna otra infección aguda de las vías respiratorias, con sintomatología leve o moderada, es posible que exista un subregistro importante de casos de influenza porcina. Sin embargo, muy pocos casos registrados con anterioridad al brote actual, han producido neumonía severa e incluso la muerte.

IMPRESIONES ANTE LAS CIRCUNSTANCIAS EN LA QUE NOS ENCONTRAMOS

El último reporte oficial disponible que consulté a través la página web de la OMS, el 28 de abril de 2009, indica que son 7 los países que han reportado casos de influenza porcina en humanos causados por virus de la cepa A (H1N1):

· Estados Unidos reporta 65 casos confirmados y ninguna muerte
· Canadá reporta 6 casos confirmados y ninguna muerte
· Nueva Zelanda reporta 3 casos confirmados y ninguna muerte
· Reino Unido reporta 2 casos confirmados y ninguna muerte
· Israel reporta 2 casos confirmados y ninguna muerte
· España reporta 2 casos confirmados y ninguna muerte
· México reporta 26 casos confirmados y 7 muertes

De acuerdo a la clasificación de niveles de alerta de pandemia de influenza de la OMS, nos encontramos en la fase 4, es decir que se ha comprobado la transmisión del virus de persona a persona a nivel comunitario, lo cual conlleva un cierto riesgo de que nos encontremos ante la amenaza de una pandemia de influenza, pero no necesariamente esta se va a detonar ahora.
En el caso particular de México, hasta la fecha se han registrado 2,498 casos de personas enfermas y sospechosas de haber contraído el virus de la influenza porcina A (H1N1), de las cuales 165 han muerto y 1,311 permanecen hospitalizadas. Se tiene la confirmación de que 26 casos sí fueron causados el virus de la influenza porcina de los cuales 7 han muerto.

Es necesario contar con estudios epidemiológicos y virológicos completos de los casos reportados como sospechosos de para poder tener un dimensionamiento real de la naturaleza del problema y saber con mayor certeza ante qué nos encontramos. Sin embargo, considero que una combinación de factores pueda estarse dando y que, en su conjunto, estén definiendo el cuadro epidemiológico ante el que nos encontramos:

1. Por una parte, un número, hasta ahora limitado, de casos en este brote ha sido identificado como causado por una cepa de virus de influenza porcina A H1N1. Aparentemente el virus ha mutado haciéndose infectante para los seres humanos. Sin embargo, aunque se trata de un germen muy contagioso, a juicio de especialistas en inmunología, es poco agresivo para individuos sanos, bien nutridos y con un sistema inmunológico competente.

2. Es posible que un porcentaje importante de los casos sospechosos sea atribuible a influenza humana estacional, enfermedad que año con año, durante los meses de invierno, afecta e incluso causa la muerte de un número importante de personas en nuestro país y en todo el mundo, sobre todo niños pequeños y adultos mayores. Siendo estos grupos de edad los más afectados cada año, el Sistema Nacional de Vacunación les ha brindado protección contra la influenza estacional, a través de la inmunización anual. Valdrá la pena entonces hacer un análisis comparativo de la incidencia y mortalidad anual histórica de influenza estacional contra lo que estamos viviendo en el 2009. Así podremos conocer las dimensiones de la diferencia entre lo que nos aqueja año con año y lo que se nos está presentando ahora.


3. Si parte de este cuadro epidemiológico, en realidad es debido a de influenza humana estacional (como lo sospecho), es posible que la variación en cuanto a la época del año en que se presenta el pico en el número de casos, se deba a los procesos de recambio antigénico que continuamente se dan en los virus causales de la influenza, a las características del virus predominantemente causal, a características variantes de los huéspedes susceptibles (humanos) y a características del medio ambiente (cambios climáticos, contaminación ambiental).

En un entorno en el que existe la expectativa de que una nueva pandemia de influenza es inminente, en el que se nos presenta un pico epidemiológico en meses del año en que normalmente no lo vemos, en grupos de edad que normalmente no se ven mayormente afectados, con un número de casos causado por un virus de origen porcino y cuya historia no teníamos documentada, y ante una serie de huecos de información, es natural que exista un elevado nivel de alarma. Esto ocurre en todos los procesos de crisis.

Pienso que hay que tomar en cuenta y aplicar las medidas preventivas tan ampliamente difundidas por las autoridades sanitarias nacionales e internacionales dándoles su justo valor y entendiendo qué es lo que con ellas se busca. Esto es, brindarnos mayor protección y limitar las posibilidades de contagio. El cierre de escuelas y otros establecimientos públicos no tiene otro fin que reducir en número de contactos que cada individuo tiene y tener el registro y control de los contactos que cada caso sospecho pueda tener. El incremento recomendado en las medidas sanitarias e higiénicas busca reducir la tasa de contagio para mantener el brote dentro de dimensiones controlables. Son estrategias epidemiológicas para cortar la cadena de transmisión y brindar mayor control a las autoridades sanitarias. Así debemos entender todas estas medidas y recomendaciones y mantenernos en calma.

Quiero concluir diciéndoles que tanto la influenza porcina, como la influenza estacional, son enfermedades curables si se atienden debidamente y a tiempo. Si se presenta sintomatología hay que acudir al médico para que se tome el curso de tratamiento adecuado. Para los casos de influenza estacional se debe dar el tratamiento estándar ampliamente difundido consistente, reposo, abundantes líquidos y una alimentación adecuada se pueden agregar antivirales de probada eficacia terapéutica para casos resistentes, pero siempre bajo supervisión médica. Para la influenza porcina se deben aplicar las mismas medidas generales que para la influenza estacional y el virus es susceptible al tratamiento con otros tipos y combinaciones de antivirales. Es importante no auto medicarse por lo delicado del uso de estos medicamentos y porque cada tipo de virus responderá a distintos antivirales.

En virtud de los procesos de recambio antigénico que fueron comentados, la vacuna contra la influenza estacional no ha comprobado brindar niveles de protección contra la fiebre porcina.
Muchos saludos a todos y espero que estas reflexiones les sean de utilidad. Un abrazo.